解約通告日：

必須物件名
必須 号室	号室
必須 解約日	※賃料最終発生日
必須契約者名	※法人契約の方は法人からのお手続きが必要です。
必須 メールアドレス
必須 ご連絡先
必須退去後のご住所	郵便番号: 都道府県: 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 岐阜県 長野県 静岡県 愛知県 石川県 福井県 三重県 滋賀県 京都府 奈良県 和歌山県 大阪府 兵庫県 鳥取県 岡山県 広島県 島根県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村： 　　　　　※未定の方は「未定」　帰国の方は「帰国」等入力して下さい。 建物名等： 　　　　　※転居先が集合住宅の方は号室も入力して下さい。
必須敷金精算書送付手段	メール  郵送 ※上記に記載頂いた住所もしくはメールアドレス宛に退去精算書をお送りいたしますので誤りのないよう入力内容をご確認ください。
必須銀行タイプ	銀行・その他金融機関  ゆうちょ銀行
必須返却金振込口座 ※通帳やキャッシュカードを確認いただき、相違のないよう入力して下さい。	金融機関名： 支店名　　： ※ゆうちょ銀行の方は店番号（記号）を入力して下さい。 口座種別　： 普通    当座 口座番号　： ※口座番号は7桁以内の数字となります（ゆうちょ銀行の方は8桁以内）。 口座名義人： ※通帳やカードに記載の通り入力して下さい。
必須メールボックス解錠番号	ダイヤル式  カード式  カギ無  カギ式  番号式 ダイヤル式�@  ▼選択 右へ 左へ  回  例）右へ（左へ） 0 回 ダイヤル式�A  ▼選択 右へ 左へ  回  例）右へ（左へ） 0 回 0 番号式  ※「番号式」の場合は必ず番号を記入してください
必須宅配ロッカー	無し  カード式  カギ式  番号入力 ※「番号入力」の場合は必ず番号を記入してください
必須引越しの理由についてお聞かせください（複数可）	転勤  転職・就職  結婚  卒業  実家へ帰る  弊社の対応が悪い  家賃が高い  隣室・上階の騒音  物件購入  帰国  気分転換  手狭になった  その他 「その他」の場合はこちらにご記入ください。（例：「何らかの被害を受けた」など）
必須お部屋の主要設備の状況についてお聞かせ下さい	・給湯器（電気温水器）  問題なし  問題あり  該当設備なし ※問題ありを選択された場合、以下について選択してください。 ▼選択 お湯が出ない お湯の温度が不安定 リモコンが効かない その他 ※その他を選択された場合、こちらにご記入ください。 ・エアコン  問題なし  問題あり  該当設備なし ※問題ありを選択された場合、以下について選択してください。 ▼選択 冷房が効かない 暖房が効かない 冷房も暖房も効かない リモコンが使えない その他 ※その他を選択された場合、こちらにご記入ください。 ・オートロック  問題なし  問題あり  該当設備なし ※問題ありを選択された場合、以下について選択してください。 ▼選択 鍵が回らない 故障している その他 ※その他を選択された場合、こちらにご記入ください。 ・インターホン  問題なし  問題あり  該当設備なし ※問題ありを選択された場合、以下について選択してください。 ▼選択 呼び出し音が鳴らない モニターが映らない 呼び出し音も鳴らずモニターも映らない その他 ※その他を選択された場合、こちらにご記入ください。 ・ガスコンロ  問題なし  問題あり  該当設備なし ※問題ありを選択された場合、以下について選択してください。 ▼選択 点火しない 温度調節ができない その他 ※その他を選択された場合、こちらにご記入ください。
必須あると良かった、又は今後住むお部屋に欲しいと思う設備	TVモニター付インターホン  洗浄機付き便座  浴室乾燥機  室内洗濯干し設備  姿見  二重サッシ  収納設備  特になし  その他 「その他」の場合はこちらにご記入ください。
必須ライフライン手続き代行サービスの利用　※無料	電気・ガス・ネットなどのライフラインのお手続きを一括で行うことができるサービスです。  希望する  希望しない ※電話に出られない場合はかけ直しをしてください。電話でお話をしないと代行手続きは進みません。 ※「希望する」にチェックされた方には当社提携会社（株式会社ラストワンマイル）より記載いただいた連絡先へお電話させていただきます。050-5490-1256から着信がありますのでご対応ください。
必須引越業者の見積りのご利用　※無料	希望しない ※チェックボックスにて選択した引越業者より記載いただいた連絡先へお電話させて頂きますので、直接お打合せをお願い致します。（記載頂いたメールアドレスにメールにてご連絡が入る場合もございます。）
任意その他、当社に対するご意見などございましたらお聞かせください。

●新聞・電話・インターネット等の停止手続きはお早めにお済ませ下さい。
●郵便の転送手続きは、郵便局でお手続きをお願いします。
●火災保険・家財保険等の解約手続きは、ご自身でお願いします。
●電気・ガス・水道の解約手続きは、管轄公共施設にご連絡下さい。
※公共料金の停止手続きを解約日まで必ずお済ませ下さい。
●粗大ゴミの処理について
粗大ゴミ・家電リサイクル等は、必ず事前に市区町村の清掃局へ連絡のうえ処分下さい。
※注意）解約後、室内に残置物がある場合一切の権利を放棄したものとみなされ、 撤去・処分致します。尚、万一残置物の処分により費用もしくは損害が発生した場合には、自己の責任と負担によってこれを賠償するものと致しますので ご了承下さい。
●確認画面に進み送信ボタンを押すと、ご指定のメールアドレスに解約受付した旨の自動返信メールが届きます。必ずご確認下さい。メールが届かない場合、入力不備等により申請が完了していないのでご注意下さい。※お客様のメールの受信設定により迷惑メールフォルダに振分けられたり受信しない場合もございます。
●送信ボタンを押した後、解約日の変更・取消しはできません。解約日を確認の上送信してください。※解約日は賃貸借契約書の解約予告期間を満たしている必要があります。